しつけ方教室初級クラス参加申込書　―おくだ動物病院―　
申込み日　　平成　　　年　　　月　　　日
ふりがな参加者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　愛犬名：　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL：　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　　　e-mail：　　　　　　　　　　　　
犬種：　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　　　　年　　　　月　　　　日　生　　　　　　歳
性別：　　ｵｽ　　　　ﾒｽ　　　　去勢・不妊手術：　　未　　　済　　　　　体重　　　　　　　　　Ｋｇ
最終ワクチン接種日：混合ワクチン　　　年　　　月　　　日　狂犬病ワクチン　　　年　　　月　　　日
1. 家族構成（他のペットを含む）：
　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、
　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、　　　　　　　　　、
2. 犬に身体的な障害があれば、詳しく書いてください：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3. 犬の入手先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
飼い始めた時の日齢：　　　　　　　　日齢　
4. １日の過ごし方：　　室内　　　　　％、　　屋外　　　　　％、　　人がいない時間　　　　　時間
5. 従うことのできる号令：
　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　　、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
6. 一番好きなこと（もの）：
おもちゃ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
食べ物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ゲーム　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
7. 一番嫌いなこと（もの）：
おもちゃ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
食べ物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ゲーム　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
8. 愛犬のどんなところが一番好きですか？：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
9. 愛犬との関係で最も心配していることは何ですか？：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
10. 以前にも犬を飼っていたことがありますか：　　　はい　　いいえ　
11. 10.で「はい」の場合、その犬の良かった点と好ましくなかった点は？：
良かった点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
好ましくなかった点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
12. この教室に参加する一番の目的・目標は何ですか？：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
13. 以下の中であなたの愛犬に当てはまる言葉を○で囲んでください。
うなる　　臆病　　押しが強い　　咬む　　噛む　　破壊的　　超活動的　　支配的　　攻撃的　うるさい　　依頼心が強すぎる　　排泄のしつけができない　　無駄吠えをする　　飛び付く　　散歩のとき引っ張る　　マーキング
14. これまでに読んだ犬のしつけに関する書籍名（著者・出版社）を記入してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　
15. これまでに他のしつけ教室等に参加したことはありますか？：　　　はい　　いいえ 
16. ご希望のクラス：　　第11期　　第12期　第13期�　　
17. ご希望の時間：（順番に番号をつけてください。必ずしもご希望に添えない場合もあります）
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